Os Placebos - (A Simulação da terapia médica)

Placebos 

• Placebo significa em latim “algo para agradar”. Mas em medicina tem uma conotação geralmente pejorativa, sugerindo que é algo dado para agradar ao doente e não para o beneficiar. Recentemente, foi adjudicada uma nova atribuição à definição: a falta de atividade farmacológica. 

Esta inovação trouxe com ela a ideia de “engano”. Ora, nada mais errôneo do que esta concepção, dado que é do conhecimento comum que nos ensaios clínicos controlados com placebo, os doentes com doenças depressivas, asma ou hipertensão que tomam o placebo melhoram substancialmente. Esta evidência da eficácia do placebo é algo que simultaneamente nos desafia e incomoda enquanto médicos.

• É, também, conhecido que sempre que os médicos interagem com os doentes, isso tem um efeito em ambas as partes, efeito que Michael Balint designou por “médico como medicamento” e descreveu este efeito como uma parte dos recursos terapêuticos do médico. 

Se isto acontece, podemos considerar este efeito como um efeito placebo? Penso que não. Na verdade, qualquer pessoa que fale com um amigo ou qualquer doente que fale com um médico em quem confia,pode beneficiar dessa interação. 

• Estamos de facto no mundo do aconselhamento e da psicoterapia. E sabemos bem como tais interações podem ter benefícios, mas também, naturalmente, podem provocar danos. Dito de outro modo, têm efeitos documentados sobre as pessoas.

Se aceitarmos esta limitação no uso do conceito de “placebo,” resta-nos considerar o efeito do placebo como estando relacionado com uma intervenção, geralmente a prescrição de um agente oral. Esta definição ajusta-se à que é dada no Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa: 

”preparação neutra quanto a efeitos farmacológicos, ministrada em substituição de um medicamento, com a finalidade de suscitar ou controlar as reações, geralmente de natureza psicológica, que acompanham tal procedimento terapêutico”. 

Ora, esta definição não é suficiente para justificar o que antes foi mencionado em relação aos ensaios clínicos controlados com placebo, segundo as quais os placebos têm algum efeito. 

• Será, então, um placebo apenas uma intervenção possivelmente eficaz mas não provada pelo método científico tradicional, tal como um ensaio clínico controlado e randomizado? Penso que será necessário começar a a olhar mais aprofundadamente para o que é o efeito placebo.

Tentar definir o efeito placebo numa base meramente individual é impossível, dado existirem demasiadas variáveis que confundem o seu enquadramento — particularmente, o efeito da interação médico-doente. 

• Num plano estatístico mais válido, o efeito placebo poderia ser definido como a diferença, nos efeitos, entre um grupo tratado com placebo e um grupo de controlo não tratado, num experimento controlado, por exemplo, um ensaio clínico randomizado. Se, então, aceitarmos que um placebo tem um determinado efeito e considerando que umas intervenções têm sempre menos efeito do que outras, porque deve ser uma intervenção designada por “placebo” e uma outra por “ativa”? 

Dito de outro modo, o facto de um placebo ser melhor do que nenhum tratamento não torna o placebo num tratamento ativo? Se assim for, isto leva-nos a uma definição de placebo segundo a qual “um placebo será uma intervenção que não apresenta um efeito específico na doença, mas que é melhor do que nenhuma intervenção.”

• Esta definição faz-nos avançar um pouco mais ao incluir o conceito de “crença” em vez do de “conhecimento”; ora, acreditar num tratamento pelo médico/terapeuta/prático e, sobretudo, pelo doente, é o próprio do efeito placebo. Mas, ainda em relação à definição anterior, o que significa a designação “específico”? 

O “específico” na frase “efeito específico” significa invariavelmente que existe uma evidência científica, ou mesmo uma teoria explicativa de um mecanismo de ação? Parece que sim, muito embora não saibamos o mecanismo de ação de alguns tratamentos ativos que usamos na prática diária,como é o caso do lítio para o tratamento da doença bipolar. Ora, pode acontecer que alguns tratamentos que hoje etiquetamos como “efeitos placebo”, sendo provado o seu benefício em determinadas doenças isso implicará a mudança da sua designação.

• Deixemos esta questão da definição nos termos em que está – isto é, considerando o placebo como sendo eficaz em algumas circunstâncias e que a “crença” na sua eficácia é importante – e analisemos o campo da práxis médica na qual a progressão normal dos acontecimentos que se ensinam aos estudantes de medicina — história diagnóstico tratamento – é, frequentemente, impossível de ser seguida. Diversos estudos mostraram que para cerca de 40-60% de doentes da clínica geral no Reino Unido, nenhum diagnóstico firme podia ser feito (Thomas, 1978). 

Quando somos incapazes de fazer um diagnóstico, temos que nos mover diretamente da história para o tratamento. E quando o diagnóstico estiver em dúvida, há uma probabilidade muito maior dos médicos prescreverem um tratamento que não tem nenhum efeito benéfico provado e, nesse caso, agir somente como um placebo. 

• Um problema que aqui pode acontecer reside no facto de um sucesso aparente desse tratamento poder induzir o médico a pensar que o diagnóstico estava correto e o tratamento ter sido, especificamente, eficaz. Isto pode não ser verdadeiro, tendo Thomas (1978) designado este fenômeno como a “ilusão terapêutica” e poder resultar em consequências graves de natureza ética.Um exemplo disto é o uso de antibióticos em faringites víricas em que o doente melhora. 

A questão aqui é a seguinte: o médico acredita que o antibiótico está a ser eficaz? Neste caso, ele não conhecimento dos resultados dos ensaios clínicos. Ou, então, estará a usar o antibiótico como um placebo? Por uma razão ou por outra, isto é, se o médico acredita que o antibiótico é eficaz nesta situação, ou prescreve o antibiótico como um placebo, está a cometer um erro ético,mesmo que o doente não sofra nenhuma consequência negativa.

• Parece, pois, que o efeito placebo é usado frequentemente na prática clínica de uma forma não consciente. Mas o que dizer sobre o seu uso deliberado? Deveríamos nós, prescrever drogas ou procedimentos que sabemos não terem nenhum valor específico, se a evidência os indicasse como não prejudiciais? Esta é uma questão muito controversa. 

Poderemos considerar que pode haver ocasiões em que um placebo apropriadamente prescrito será menos prejudicial e talvez mais benéfico do que uma droga incompletamente compreendida? Em 1998, Brown afirmava:

“se os médicos pudessem ver os placebos como vêm muitas outras drogas convencionais, enquanto terapias amplamente eficazes, cujos mecanismos não estão completamente compreendidos e que tendem a ser mais eficazes em algumas circunstâncias do que noutras (e em alguns doentes mais do que noutros), poderiam prescrever honestamente placebos como tratamentos plausíveis.”

É evidente que esta perspectiva não se coaduna com os princípios da medicina baseada na evidência, mas também é sabido que os placebos têm um efeito ativo em doentes ansiosos ou que tenham perfis de personalidade dependente (Saintoge e Herxheimer, 1994).

• Por isso, se considera atualmente a necessidade de se ajustar o tratamento às características da personalidade do doente – algo que frequentemente se faz com o uso de substâncias ativas. Mas essa prática não deverá incluir também o uso de placebos? 

A resposta a esta questão pode ser encontrada na distinção entre doença e padecimento. A doença é definida como um estado somático anormal (p. ex., hiperglicemia na diabetes,uma fractura de um membro ou uma infecção pulmonar). Padecimento é o sentimento de mal-estar,que normalmente faz com que o doente procure um médico, mas também o que as pessoas sentem quando têm alguma doença. É a vivência da doença por parte do doente.

• Mas é também o que elas sentem quando apresentam uma condição de saúde cuja causa nós não conseguimos explicar.Ora, o que os médicos têm de tratar é o padecimento, quer curando a doença com um remédio específico ou por outros meios, tais como o uso do “médico como medicamento” ou com o uso de um placebo. 

Esta é uma questão em aberto que nos interpela diariamente quando temos de decidir o que prescrever para aliviar o sofrimento dos doentes que nos procuram.Devemos ou não prescrever substâncias que não têm efeito específico provado para uma determinada doença, mas que sabemos que poderá aliviar o sofrimento do doente que está ao nosso cuidado ?

Remédios homeopáticos não são melhores do que placebos Esta é a conclusão de cientistas australianos que revisaram estudos homeopáticos dos últimos 16 anos. (Times Live 2014)

• Historicamente, busca-se uma definição para a dor, que varia desde os primórdios da humanidade. Etimologicamente, dor origina-se do latim vulgar dolore e designa dor física, sofrimento, dor moral, pena, desgosto, tormento e aflição, tristeza (MACHADO, 1990). 

Em outro dicionário, dor também designa a oração feita, ao meio-dia, por povos antigos da Pérsia zoroatrista que, para escapar às perseguições muçulmanas, emigraram e se estabeleceram na Índia (FERREIRA, 1986). 

• Há referências a dores de cabeça que podem ser encontradas desde 3000 anos a.C.; o papirus de Ebens, do Egito antigo, uma prescrição para aliviar enxaqueca, nevralgias e cefaleias pós-trauma, data de 1200 a.C. Os egípcios acreditavam que os deuses poderiam curar a dor de cabeça e a orientação do papirus incluía relaxamento, massagem e compressas quentes ou frias. As dores de cabeça também são explicitadas na literatura de Platão,

Timothy Bright, Shakespeare, Hildegarde. Na literatura médica, são encontradas descrições desde os tempos de Hipócrates (400 a.C.), Celsus e Galeno (200 a.C.), Thomas Willis (1683), Tissot (1783), Gowers (1888), até o século passado, com Deyl e Spitzer e, no atual, com Stephen King (SILBERSTEIN; LIPTON; GOADSBY, 1998). E, ainda hoje, como no Egito antigo, o relaxamento, massagens e compressas podem ser utilizadas para obtenção de alívio do sintoma (DRUMMOND; HOLROYD; MARTIN, 2000). 

• No modelo mecânico de uma doença, a dor é um sinal de alarme, resultado de uma doença somática ou lesão estrutural do organismo, e para eliminá-la, basta reparar a parte que a está provocando. Já para o modelo biopsicossocial, mente e corpo não podem ser interpretados de modo isolado quando se experimenta a nocicepção; o paciente deve ser analisado do ponto de vista médico-físico, psicossocial, comportamental e funcional (CAMPARIS; CARDOSO JÚNIOR, 2002).

As doenças orgânicas afetam o real do corpo, pois se colocam fora do simbólico, na interseção entre o real e o imaginário. Sendo assim, a dor conjuga duas facetas do gozo, a do fálico, pois é uma experiência sensorial e emocional desagradável que é associada a lesões teciduais, e a do outro, quando descrita em termos de lesões teciduais (MERSKEY, 1979). 

• Diante disto, pode-se considerar definição mais completa para a dor, a proposta pela Associação Internacional para o Estudo da Dor: “uma experiência desagradável a qual nós primariamente associamos como dano tecidual ou descrevemos como dano tecidual ou ambos” (CAMPARIS; CARDOSO JÚNIOR, 2002).

A dor física resulta da irrupção violenta de grandes quantidades de energia que atinge o centro do Eu, onde se situam os neurônios da lembrança, ou seja, em estado inconsciente (NASIO, 1997). As pessoas apreendem as “coisas” do mundo externo e/ou interno de modo diverso, em momentos diferentes.A ameaça à integração é percebida como desintegração do Eu e da realidade psíquica (SILBERSTEIN ; LIPTON ; GOADSBY, 1999). 

• A dor pode ser entendida como uma categoria da experiência privada, portanto, subjetiva, que não pode ser compartilhada com outrem; os observadores apreendem somente os efeitos que decorrem de sua vivência e da sua expressão (UNIKOWSK, 2003), que é uma vivência de angústia de aniquilamento (HOLROYD; MARTIN, 2000).

Então, a dor envolve a reação do indivíduo diante dos agentes nóxios, e também o sofrimento e os modos de enfrentamento para se lidar com a angústia que ela impõe. Pode-se ver que o estado emocional do indivíduo pode afetar profundamente sua percepção da dor. O efeito das tensões emocionais sobre a dor, o sofrimento e o comportamento devem ser considerados quando se avalia a experiência dolorosa (PERISSINOTTI, 2003). 

• A teoria da comporta afirma que os processos psicológicos, assim como as experiências passadas, da atenção e emoção influem na percepção e resposta à dor, “agindo” no mecanismo de comporta espinal. Algumas dessas atividades psicológicas devem abrir a comporta e outras fecham. Esse modelo sugere que a ocorrência de dor é modificada por processos psicológicos que agem no sistema de comporta, modulando a dor. Sabidamente, sofrimento e comportamento doloroso podem manter-se na ausência da nocicepção (TEIXEIRA, 1997).

Essencialmente, o psíquico é orgânico. Ao longo do tempo, fatores estressantes moldam, dando forma particular a cada individualidade, e desenvolvem-se pelas representações mentais, significações idiossincrásicas, através do arcabouço histórico e sociocultural (FREUD, 1972). 

• Na literatura especializada, o termo dor psicogênica aparece na classificação de 1962 para definir a cefaléia de pacientes em que aspectos psicológicos anormais eram proeminentes. Essa classificação foi substituída, em 1988, por uma classificação e critérios diagnósticos das cefaleias neuralgias cranianas e dor facial, tendo como base a clínica, a etiopatogenia e a fisiopatologia das dores do segmento cefálico (AD HOC COMMITTEE ON CLASSIFICATION OF HEADACHE, 1962). 

O conceito de psicogênese pode-se referir, assim, à psicogenia, psicogenético, à origem psíquica. Etimologicamente, a dor psicogênica seria aquela em que, na sua origem, o estímulo psíquico estaria responsável por seu eliciar. Porém, teórica e praticamente, o conceito de dor psicogênica não deve ser traduzido segundo somente a esse princípio. Há necessidade da distinção conceitual objetiva para sua melhor compreensão (FREUD, 1972). 

• O conceito de dor psicogênica não é universalmente aceito, mas tem sido objeto de inúmeras pesquisas e é largamente utilizado em textos sobre dor. Quando se escuta a expressão “dor psicogênica”, quase imediatamente, vem a associação com sintomas fictícios ou simulatórios. (MERSKEY, 1980).

Assim, os subsídios para a compreensão da dor psicogênica residem na influência dos processos psicológicos na percepção e resposta à dor; no fenômeno clínico da somação têmporo-espacial na expansão da área sensibilizada pela dor após a cura da lesão (MELZACK; WALL, 1976). 

• Têm-se ainda cinco traços de personalidade importantes para a compreensão da dor: tendência à ansiedade ou à depressão, traços obsessivos, histéricos ou hipocondríacos. Todos são elementos que podem potencializar a sensação de dor do indivíduo, diminuindo o seu limiar de tolerância a esse processo (MERSKEY, 1980).

O organismo estrutura o seu meio ambiente e até a percepção dos objetos em função dos seus interesses vitais, valorizando, no seu meio, determinados objetos, campos, diferenças perceptivas. Para que haja preservação desses “interesses vitais” (inconscientes) é que, em alguns doentes, há ausência do acometimento físico que justifique a dor. Os auto-relatos contêm manifestações de dores reais da existência (MACHADO, 1990). 

• A dor psicogênica é a um só tempo: um mito necessário à reconstrução e elaboração do trauma decorrente do esgarçamento provocado pela angústia que o sintoma doloroso promove, e que se estende além da lesão tecidual; é uma realidade que decorre naturalmente dos mitos que os indivíduos constroem a partir de suas realidades psíquicas (TEIXEIRA, 1997). 

A dor é influenciada decisivamente por fatores sociais, psicológicos e situacionais. Esses fatores modificam a percepção da aversividade da dor, de maneira que a dor produzida por um estímulo constante, não é sempre percebida como constante. 

• Ainda se ressalta que a percepção da dor está na dependência do medo, ansiedade, atenção concentrada no problema, na falsa interpretação da doença e na dor de origem desconhecida. A tensão é outro fator que influencia a percepção da dor. Um aumento nas atividades cerebrais tem reconhecida influencia na experiência da dor (CAMPARIS; CARDOSO JÚNIOR, 2002).

Um outro ponto a ser considerado é a duração do quadro álgico; o fato de uma dor ser um processo agudo ou crônico interfere de modo diferente no estado emocional do doente. Assim como a ansiedade seria o afeto mobilizado na dor aguda, a depressão pode surgir como fenômeno secundário na dor crônica (MERSKEY, 1980). 

• A dor aguda é tipicamente associada com condições clínicas de rápida instalação, com duração de seis meses ou menos, tem fácil diagnóstico e tratamento, e cessa quando removido o agente causal; geralmente não há componentes emocionais no quadro. A dor crônica pode ressurgir espontaneamente e permanecer por meses ou anos sem uma causa identificável. 

A dor parece ser permanente. A terapia analgésica tradicional geralmente falha nesses casos, onde é necessária uma abordagem multidisciplinar para o tratamento. Esse tipo de dor não exerce nenhuma função biológica aparente, e quanto mais tempo ela persiste, mais fatores emocionais aparecem, como depressão, distúrbios do sono, perda de libido, etc (UNIKOWSKI, 2003). 

• Com a cronicidade, todas as dores parecem assumir características de intensificação psicogênica, e a dor pode se intensificar mesmo quando o impulso somato sensitivo diminui. Os pacientes com dores crônicas geralmente apresentam altos níveis de stress, ansiedade e depressão, abuso de medicamentos e procedimentos cirúrgicos anteriores para aliviar a dor sem resultados; sua auto-estima é baixa e podem sofrer de frigidez e impotência, além do temperamento hostil e manipulativo (CAMPARIS; CARDOSO JÚNIOR,2002).

Deve-se, então, estar atento para a história de vida do doente, pois avaliar o impacto da dor no seu ciclo vital aproxima o profissional do significado que o doente atribui ao seu quadro álgico, e compreender que a maneira como o doente se comporta ou se cuida depende de convenções sociais e culturais. 

• Sendo que, observa-se na prática é que o doente mantém noção de que tratar da dor implica, sobretudo, a prescrição de drogas e a execução de intervenções cirúrgicas com o intuito de diagnostica-la, aliviá-la e reparar o mau funcionamento do organismo (MERSKEY, 1980). 

As intervenções psicológicas, em especial as psicodinâmicas, devem se enquadrar entre as que auxiliam o sistema nervoso a modular a percepção do estímulo doloroso e ativar o sistema supressor de dor a habilitar o indivíduo para o seu enfrentamento. É dentro desse contexto em que se situam os estudos sobre o efeito placebo de determinadas drogas. (TEIXEIRA, 1997).

• Os cientistas definem como placebo uma substância sem atividade farmacológica, que pode ser administrada como controle em tratamentos clínicos com medicamentos, ou pode ser dado ao paciente para efeitos benéficos. Achados científicos sobre placebos enfatizam os mecanismos responsáveis pelos seus efeitos, e sugerem que esta resposta pode ter função fundamental no processo de cicatrização do organismo (CINDY, 2000). 

O placebo é uma intervenção projetada para simular a terapia médica, mas não acreditada para ter um efeito específico na doença ou na circunstância a que está sendo aplicado (BENSON; FRIEDMAN, 1996). 

• Placebos parecem ser o mais eficaz tratamento para pacientes altamente ansiosos. Reduzindo a ansiedade e o stress, o efeito do placebo pode ter efeitos psicológicos e aumentá-los para funções imunes. Sugeriu-se que as endorfinas estão envolvidas nesse processo. Sob esse ponto de vista, a liberação dessas substâncias pode explicar as mudanças no comportamento, modulando o sistema imune que pode conduzir à saúde melhorada (SHER, 1997).

Os efeitos do placebo influenciam resultados de pacientes depois de todo o tratamento, incluindo procedimentos cirúrgicos, que o clínico ou paciente acreditam serem eficazes. Há muitas opiniões sobre o mesmo: aproximadamente um terço dos pacientes terá uma resposta do placebo em toda a experimentação clínica; os efeitos do placebo são necessariamente breves; determinados tipos de personalidade são mais prováveis ser responder ao placebo; nos casos de resposta positiva do placebo não tiveram nada erradamente com eles; e dar um placebo é o mesmo que não fazer nada (TURNE; DEYO; LOESER et al., 1994). 

• Uma repressão contra a corrupção e contra a falsificação no mercado farmacêutico da China, afetou os lucros e as margens das companhias, levantando um sinal de alerta para a indústria farmacêutica global de que os dias de crescimento fácil no país podem ter acabado.

Placebos - (Simulação da terapia médica)