Crack - Dependência e Tratamento

Pedras de crack

• O crescimento do consumo do crack no Brasil tornou-se um fenômeno de saúde pública, sendo hoje chamado de epidemia do crack. Derivado da cocaína, que após ter seu uso liberado em tônicos gaseificados e vinhos no século XIX, foi proibida no século XX, com o aparecimento de complicações em massa. 

Porém, a cocaína ressurge na década de 80, glamourizada e com uso recreacional. Produzida na Colômbia, Peru, Equador e Bolívia, é um estimulante do sistema nervoso central, podendo ser injetada ou aspirada sob a forma de sal hidrossolúvel, o cloridrato de cocaína, ou ser convertido em sua forma alcalina, a pasta básica, ou o crack. 

• A pasta básica chega a conter de 40 a 80% de cocaína. O crack chega ao Brasil e, em 1989, há o primeiro relato de uso na cidade de São Paulo. Na década de 90, o uso da cocaína, incluindo o crack, tem sua escalada em todo o mundo, mas o crack permanece restrito a grupos marginalizados. 

As graves consequências do consumo de cocaína e crack tornam-se conhecidas. Um estudo com 332 usuários de cocaína da cidade de São Paulo encontrou que 50% deles apresentavam alguma complicação, com 84% relatando calor e rubor, 76% tremores incontroláveis, 21% desmaios, 18% convulsões. 

• Outras complicações, como overdose, cardiovasculares, problemas respiratórios, infecção pelo HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis, hepatite C, promiscuidade sexual, suicídios, homicídios e quadros psiquiátricos ou pobre saúde global também são relatadas. A alta frequência de mortes entre usuários de cocaína e crack tem chamado a atenção. Estima-se que na Europa, 1% a 15% das mortes relacionadas a drogas tenha relação com o uso de cocaína. Países como Alemanha, Espanha, França e Hungria relatam índices de 8 a 12% de mortes causadas por cocaína. O uso da cocaína é fator importante para as mortes por problemas cardiovasculares.

No Brasil, um estudo de follow up, de 5 anos, com 131 usuários de crack, encontrou que ao final desse tempo, 18,5% (n=23) dos pacientes haviam morrido. As principais causas de morte foram AIDS e homicídios, sendo 13 pacientes por homicídios e seis por AIDS. As causas externas são responsáveis pela morte de quase 70% (n=16) dos usuários de crack.

• O crack é uma droga relativamente nova, com alto poder dependógeno e associação com a criminalidade. Apesar de dispormos de algum conhecimento sobre esse fenômeno no Brasil, ele ainda é insuficiente, tanto para o atendimento eficaz de seus usuários como para nortear políticas públicas de prevenção.

Buscando ferramentas úteis para o seu enfrentamento, este estudo tem como objetivo atualizar o conhecimento acerca do crack, com ênfase na produção científica brasileira, mostrando também estudos em outros países, pelo desafio que ele representa para a prática clínica e programas de saúde. Foi realizada busca nas bases de dados MEDLINE, LILACS, BVS, CAPES, CEBRID, SciELO, Livraria Cochrane. Pela importância e abrangência do tema, os autores estenderam-se e o artigo será apresentado em duas partes distintas.

• Estudos brasileiros sobre o consumo de substâncias psicoativas têm sido realizados (8), com diferentes amostragens, que contemplam estudantes de níveis fundamental e médio, universitários, crianças de rua, institucionalizados, população, e hoje dispomos de evidências suficientes para considerar o consumo de drogas no Brasil um problema de saúde que deve preocupar e mobilizar todos os profissionais e a sociedade em geral.

Com os estudantes dos níveis fundamental e médio de escolas públicas das redes municipais e estaduais, foram realizados cinco levantamentos nacionais pelo CEBRID – Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas, da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), sendo o primeiro em 1987, com amostras randomizadas de 10 capitais brasileiras, e o último, em 2004, realizado em 27 capitais.

• Neste último, o maior número de usuários encontrava-se na faixa etária dos 16 anos em diante, embora 12,7% das crianças de 10 a 12 anos, relatassem ter consumido drogas, pelo menos uma vez na vida. As drogas lícitas, álcool (65,2%) e tabaco (25%), foram as mais consumidas, com 22,6% dos estudantes tendo consumido drogas ilícitas, em algum momento da vida. Os solventes (15,5%) e a maconha (5,9%) lideraram este uso, com 2% dos estudantes referindo já ter consumido cocaína e 0,7% ter consumido crack.

Porto Alegre apresentou o maior uso na vida de cocaína e crack, 2,3% e 1,5%, entre as três capitais da região Sul. Os meninos, 2,6%, relataram maior uso na vida de cocaína que as meninas, 1,8%. O mesmo ocorre com o crack, 2,3% e 0,7%, respectivamente. A comparação entre os cinco levantamentos realizados em Porto Alegre, para uso de drogas na vida, mostra uma tendência de redução do uso na faixa etária dos 10 a 12 anos, em ambos os sexos. Nas demais permanece estável. Para o álcool, há tendência de redução para todas as faixas etárias em ambos os sexos.

• Dois levantamentos sobre o consumo de substâncias psicoativas, pela população brasileira, foram realizados também pelo CEBRID, em parceria com a SENAD – Secretaria Nacional Antidrogas. O primeiro, em 2001, envolveu as 107 maiores cidades do país, e o segundo, realizado em 2005, com as 108 maiores cidades.

O I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil (9) entrevistou 8.589 habitantes com idades entre 12 e 65 anos. Encontrou prevalências de 2,3% de uso na vida para cocaína e 0,4% para o crack, sendo que 12,2% dos homens entre 18 e 34 anos relataram já ter usado cocaína, pelo menos uma vez na vida. A maioria deles, 7,2% na faixa etária de 25 a 34 anos. A região Sul apresentou a maior prevalência de uso de cocaína com 3,6% dos sujeitos, relatando uso na vida. O uso de crack, na vida, foi relatado por 0,5%.

• O II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil entrevistou 7.939 habitantes, encontrando uma prevalência de 2,9% para uso na vida, de cocaína, e 0,7% para o crack. Novamente o maior uso de cocaína, na vida, 9,4%, é relatado por homens na faixa etária dos 25 aos 34 anos. O maior uso de crack, na vida, também ocorre nessa faixa etária, com 3,2% dos homens relatando seu consumo.

A região Sul tem o maior uso na vida de crack, com uma prevalência de 1,1%. A comparação entre os dois levantamentos mostrou o aumento de uso na vida, para o crack, que juntamente com a maconha e opiáceos apresentaram o maior crescimento na região. Enquanto no I Levantamento, em 2001, 99,2% dos entrevistados consideravam risco grave à saúde o uso diário de cocaína/crack, em 2005 este índice caiu para 96,9%.

• As investigações sobre o uso de drogas por universitários, assim como com os profissionais da saúde, têm sido mais frequentes entre os da área médica, e o estresse da profissão tem se mostrado como fator de alto risco para esse consumo. Um estudo de revisão sobre o consumo de substâncias psicoativas entre estudantes de sete universidades brasileiras comparou pesquisas realizadas com estudantes da Universidade de São Paulo (USP) em 1996 e 2001. Houve um aumento significativo para o uso, na vida, de álcool (88,5% X 92%), tabaco (42,8% X 50,5%), maconha (31,3% X 35,3%) e alucinógenos (6,1% X 11,4%).

Para o curso de Medicina, três universidades, das sete pesquisadas, revelaram resultados semelhantes. O álcool e o tabaco foram as drogas mais consumidas pelos estudantes, com relatos de insatisfação com o desempenho acadêmico associado ao uso de substâncias psicoativas e aumento considerável de benzodiazepínicos e anfetaminas nos últimos anos do curso.

O usuário de cocaína das universidades brasileiras é, em sua maioria, homem, jovem, com idades entre 20 e 24 anos, solteiro, mora sozinho ou com amigos e sem religião.Entre os comportamentos de risco encontram-se a violência, sexo sem proteção e direção perigosa.

• As internações por cocaína aumentaram desde a década de 90, e sua forma fumada, o crack, tem sido, em anos recentes, a principal causa de internação. Ferreira Filho et al. (2003) investigaram as internações ocorridas em seis hospitais psiquiátricos da Grande São Paulo e encontraram que 29,8% dos pacientes usavam cocaína cheirada, 38,4% consumiam crack e 31,8% consumiam cocaína em pó e crack, com um total de 70% de usuários de crack.

Pesquisa recente com usuários de crack internados na Unidade de Desintoxicação do Hospital Psiquiátrico São Pedro, em Porto Alegre, revelou que 70% faziam uso diário, com uma média de onze pedras ao dia. Amostra jovem, com idades entre 16 e 24 anos. Oitenta por cento dos pacientes relataram já ter feito alguma tentativa para interromper o consumo de crack, e 43,3% referiu internação anterior. Com antecedentes criminais, 40%, que se mostrou associado a sintomas de depressão, ansiedade e fissura.

• Mas, não foi somente no Brasil que o uso de crack tornou-se um problema de saúde pública. Em países como Estados Unidos, México, Canadá, Austrália, e na Europa, alcançou as mesmas proporções. Na Europa, as estimativas de prevalência baseiam-se nas médias ponderadas encontradas para os países que enviam informações.

Em um estudo multicêntrico europeu, as mais altas prevalências do uso de cocaína entre 2001/2, ao longo da vida, são encontradas para o Reino Unido (5,2%) e Espanha (4,9% em 2001). Segundo os dados do relatório anual de 2009 do uso de drogas na Europa, o Reino Unido notificou a existência de 0,5% de consumidores “problemáticos” de crack em 2006/2007.

• No Canadá, pesquisas recentes têm mostrado o aumento do uso do crack, e um estudo com moradores de rua encontrou que 52,2% deles tinham consumido crack nos últimos seis meses. Em Toronto, 78,8% dos entrevistados relataram ter fumado crack nos últimos seis meses.

O usuário de crack brasileiro não difere daqueles encontrados em outros países. Ele se caracteriza por ser homem, jovem, poli usuário, baixo nível socioeconômico e educacional, sem trabalho ou vivendo “de bicos”, marginalizado, com piores índices sociais e de saúde que os demais, embora nos últimos anos o uso de crack tenha se expandido a outras camadas sociais. Trocam sexo por droga e têm maior envolvimento com a criminalidade. A imensa maioria inicia o consumo de drogas com o álcool e tabaco, precocemente e com uso pesado, passando à maconha como primeira droga ilícita e seguindo para as demais.

Uma diferença importante entre os usuários de crack brasileiros e os de alguns países desenvolvidos está na principal causa de morte. Enquanto nestes países as mortes ocorrem por complicações cardiovasculares e cardiopatias causadas pela cocaína, e overdose, no Brasil a principal causa de morte é por homicídio.

No Brasil estima-se que existem cerca de 50 mil crianças e adolescentes 

viciados em crack

Neurobiologia da cocaína e crack:

• Atualmente, sabe-se que todas as drogas de abuso atuam sobre a neurotransmissão dopaminérgica, mais especificamente sobre a via mesocorticolímbica, que se projeta da área tegmetar ventral (ATV) do mesencéfalo para o núcleo accumbens (NAcc) e o córtex pré-frontal (CPF), que compõem o chamado sistema de recompensa cerebral. Essa ação pode ocorrer de forma direta, sobre os neurônios dopaminérgicos, ou indireta, sobre neurônios de outros sistemas que modulam a atividade dopaminérgica (glutamato, GABA, noradrenalina, serotonina, opioides).

A estimulação do NAcc a partir da ativação da via mesolímbica também é responsável pela sensação de prazer obtida com o uso da droga e tem um papel central no reforço dos comportamentos de busca. Já o córtex pré-frontal está envolvido nos processos de tomada de decisões, sendo responsável pelo controle inibitório, e costuma estar hipofuncionante nos dependentes químicos ou indivíduos com outras comorbidades psiquiátricas, principalmente aqueles com sintomas de impulsividade.

• Está bastante claro na literatura que a cocaína inibe também transportadores de outros neurotransmissores, como noradrenalina e serotonina, mas suas ações no sistema dopaminérgico são consideradas as mais importantes. A hipótese biológica mais aceita na atualidade pressupõe neuro adaptações no sistema de aprendizado e memória no sistema dopaminérgico e no circuito glutamatérgico nos quais as projeções dos neurônios dopaminérgicos estão inseridas.

Um dos avanços nas pesquisas neurobiológicas sobre os mecanismos de ação das drogas de abuso foi a identificação dos alvos moleculares das principais drogas, incluindo aqueles relacionados com a cocaína. Isso se tornou possível com o advento das técnicas de binding (ligação a radioligantes que podem mostrar e identificar regiões moleculares), a caracterização bioquímica dos sítios de ação das drogas e a aplicação de técnicas de biologia molecular para clonar e isolar esses sítios. Dessa forma, estudos de neuroimagem já podem quantificar e demonstrar alguns danos causados pelas drogas.

• O incremento na disponibilidade de dopamina cerebral ocorre através do bloqueio do transportador pré-sináptico de dopamina (DAT) pelo uso agudo de cocaína. Isso causa aumento significativo da dopamina na fenda sináptica, um dos principais motivos que tendem a desencadear o comportamento repetitivo de busca da droga. Já o uso continuado de cocaína associa-se a uma down-regulation, qual seja, a depleção de receptores pós-sinápticos de dopamina, de forma que haverá necessidade de maiores níveis de dopamina para manter o impulso sináptico e proporcionar o efeito clínico desejado.

Os dependentes químicos apresentam alterações em extensas áreas corticais, em especial na área frontal e temporal, além de estruturas subcorticais e gânglios da base. Tais alterações estão associadas com padrões alterados de ativação durante tarefas cognitivas, inibição e tomada de decisões. Os usuários de cocaína parecem possuir as maiores alterações dentre os usuários de drogas estudados.

• Não há estudos específicos para o crack no que se refere aos aspectos genéticos ligados aos sistemas dopaminérgicos e serotoninérgicos, embora existam diferenças entre essa droga e a cocaína, especialmente no que se refere à farmacocinética.

O crack possui maior e muito mais rápida absorção pela via pulmonar. Seu início de ação ocorre entre 8 a 10 segundos e a duração dos seus efeitos também é efêmera (entre 5 a 10 min), o que também aumenta o desejo (fissura) pela droga. Além disso, atinge picos plasmáticos maiores que o uso de cocaína endovascular, características que podem explicar seu alto poder dependógeno.

A antiga e popular noção de que nossos genes não se modificam já não está mais correta. Sabe-se que estímulos químicos e outras influências ambientais podem alterar a expressão de uma parcela de seus genes. A cocaína, por exemplo, modifica a expressão de numerosos genes no NAcc, incluindo alguns dos sistemas glutamato e opioide endógenos.

• Estudos epidemiológicos têm demonstrado que cerca de 50% do risco para consumo de cocaína ou outra droga tem caráter genético. Isso é maior do que o encontrado em condições médicas consideradas de alto grau de herdabilidade, como diabetes tipo 2, câncer de mama e hipertensão. Os genes específicos que possam conferir tal herdabilidade permanecem desconhecidos, no caso da cocaína. Uma das possibilidades teóricas é de que pelo menos alguns deles sejam os mesmos genes afetados pela exposição à cocaína.

Tratamento:

• Atualmente várias abordagens de tratamento para dependência de cocaína e crack no Brasil vêm sendo discutidas, porém existem muitas controvérsias sobre qual abordagem demonstra maior efetividade na literatura científica. Há um consenso de que a dependência de crack exige um tratamento difícil e complexo, pois é uma doença crônica e grave que deverá ser acompanhada por longo tempo. Primeiramente, é de fundamental importância ter claro que não existe um único tratamento que abarque as características multidimensionais da adição. 

A equipe técnica treinada para atender esses usuários precisa ser multiprofissional e interdisciplinar. Em virtude da gênese multifatorial da dependência química, o dependente precisa ser atendido nas diversas áreas afetadas, tais como: social, familiar, física, mental, questões legais, qualidade de vida e enfocando especialmente as estratégias de prevenção de recaída. O tratamento dessas questões é tão importante quanto as estratégias dirigidas ao consumo de drogas.

• Devido à alta prevalência de usuários de crack em alguns países, investigadores vêm desenvolvendo estudos com o objetivo de comprovar se as técnicas mais eficazes no tratamento de outras dependências químicas podem ser utilizadas no tratamento desse problema.

Quanto ao manejo psicoterapêutico para usuários de crack e cocaína, intervenções psicossociais, como a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), enfocando a recuperação de habilidades sociais e visando à abstinência, têm demonstrado bons resultados em pacientes que não apresentam graves problemas em decorrência do uso dessas substâncias.

• Cabe considerar aqui que modelos preventivos de abordagem do tipo Redução de Danos parecem apresentar pouco resultado nessa população de usuários, em função da gravidade da dependência que essa droga causa. Medidas como cachimbos descartáveis ou outras estratégias que se baseiam predominantemente na manutenção de uso seguro – bastante aceitáveis em outras modalidades de uso de substância – não apresentam eficácia comprovada em usuários de crack.

Ao definir o modelo técnico de abordagem terapêutica, é essencial ter cuidado que ele seja adequado para a idade, gênero, etnia e cultura do paciente, devendo estar estruturado de modo a que, se for necessário, possa ser reformulado conforme as necessidades mutantes dos sujeitos.

Em resposta à crescente necessidade de tratamento para essa população, observa-se que tratamentos por longos períodos (seis meses a um ano) têm evidenciado resultados mais promissores. Esse tipo de intervenção deverá oferecer inicialmente internação em ambientes protegidos, como hospitais e instituições especializadas em adições. 

• Concomitantemente, as intervenções motivacionais (motivational interviewing – MI) e entrevista motivacional (motivacional enhancement therapy – MET) procuram auxiliar o paciente a superar a ambivalência inicial para o tratamento, através de uma relação centrada no paciente, com suporte técnico direcionado à mudança do comportamento adicto.

Resultados interessantes estão sendo comprovados através do uso da técnica chamada de gerenciamento de contingências (contingency managment e community reinforcement approach – CRA – plus vouchers) desenvolvida nos Estados Unidos para dependentes químicos. Essa técnica baseia-se no pressuposto de que o uso de substâncias ilícitas e sua manutenção são mantidos por fatores ambientais e que esse comportamento pode ser modificado, alterando as consequências dessa aprendizagem.

• Uma metanálise comparou 47 estudos publicados no período de 1970 a 2002 baseados no modelo de contingency managment (CM). Os achados indicaram que essa técnica é capaz de estabelecer e manter a abstinência, mesmo em dependências químicas graves, possibilitando também aos pacientes o desenvolvimento de habilidades psicossociais, e assim prolongando o período de abstinência.Recentemente, uma revisão de 37 estudos randomizados demonstrou que os resultados mais relevantes com dependentes de psicoestimulantes eram provenientes do uso de diferentes técnicas de intervenção comportamental. 

Os desfechos apontam maior diminuição de uso de drogas, através de exames de urina negativos, nos estudos que utilizaram a técnica de gerenciamento de contingência. Contudo, novamente a constatação foi de que não existe uma única técnica que abarque completamente a demanda multidimensional relacionada com a dependência de cocaína e crack.

• É importante destacar que, devido aos baixos índices de motivação do dependente e, consequentemente, pouca aderência do paciente ao tratamento, a família e a rede social de apoio exercem um papel de fundamental importância durante o processo de intervenção terapêutica. Contudo, a maioria dos estudos de revisão sobre famílias de dependentes químicos confirma que o universo familiar dessa população é frequentemente disfuncional.

Dessa forma, a configuração familiar é considerada uma variável importante no tratamento de dependentes de cocaína e crack, como recentemente demonstrado em um estudo comparativo, no Chile, com 236 usuários de cocaína injetável e 231 de usuários de crack. Verificou-se que a estrutura e dinâmica de comportamento familiar tiveram uma relevante função na reabilitação dos pacientes.

• Stanton e colaboradores (1997) demonstraram que quando os usuários apresentam diagnóstico claro de Transtorno de Conduta a terapia familiar demonstrou melhores resultados em relação a outras técnicas. A mais eficaz foi a terapia familiar conhecida como estratégico-estrutural, que envolve todos os membros da família, enfocando a aliança terapêutica.

Está bastante claro que as comorbidades psiquiátricas podem influenciar na efetividade do tratamento dos usuários de cocaína e crack, agravando o prognóstico de ambas as doenças. Por exemplo, vários estudos referem que o uso de cocaína pode ser um fator desencadeador de sintomas psicóticos em usuários de cocaína e crack. A necessidade do diagnóstico diferencial é fundamental para o sucesso do tratamento.

• Uma outra dificuldade no tratamento do uso de crack é a ausência de uma medicação específica que reduza o desejo pelos efeitos dessa substância. Inúmeros ensaios clínicos já foram realizados a fim de testar medicamentos para o uso de cocaína, como: antidepressivos tricíclicos: imipramina; inibidores seletivos de recaptacão de serotonina-ISRS: fluoxetina, sertralina e paroxetina; anticonvulsivantes e estabilizadores de humor: carbamazepina, gabapentina, lamotrigina,lítio; antipsicóticos e agentes aversivos, como o dissulfiram.Contudo, os resultados são desanimadores.

Entretanto, nos EUA, estão sendo realizados vários estudos para testar uma vacina anticocaína (TA-CD), que age no organismo produzindo anticorpos para a cocaína. Seu princípio ativo tem por objetivo isolar a cocaína no soro e consequentemente fazer com que a mesma demore mais a acessar o cérebro. Até agora os resultados preliminares tanto em animais quanto em humanos têm demonstrado resultados promissores.

• Em função da gravidade do problema do crack, políticas públicas emergenciais e preventivas devem ser implantadas no sentido de oferecer educação/informação, oportunidades gratificantes que concorram com o tráfico ou mesmo aquelas relacionadas à repressão.

No que compete ao tratamento dos casos identificados, é importante que contemplem o modelo médico de assistência. Cabe salientar a relevância do treinamento e a capacitação dos profissionais que atenderão esses pacientes, tendo grande impacto nos objetivos do tratamento, possibilitando assim maior efetividade junto a esse perfil de paciente. Segundo Willian e colaboradores (2006), deve-se enfatizar a disseminação de novas técnicas de tratamento, baseadas em evidências científicas, para que exista uma padronização no tratamento da dependência química.

• E, para finalizar, um outro aspecto no tratamento dos usuários de crack é aquele oferecido nas Drug Treatment Courts, funcionando em alguns países há mais de uma década e destinado a dependentes químicos infratores.

A prática de atos violentos associada à criminalidade vem sendo objeto de estudo sob diversos enfoques. Sabe-se que pela dependência e para obter a droga os consumidores cometem crimes que, no caso do crack, são em sua maioria os ligados à prostituição, ao tráfico de entorpecentes e delitos patrimoniais.

• Ademais, algumas circunstâncias sociais de grande parte dos usuários de crack – moradores de rua dos grandes centros urbanos – podem configurar fator de risco para sofrerem coação policial, especialmente diante de políticas como a de “Tolerância Zero”, conduzindo-os, invariavelmente, ao conflito com a lei, em maior frequência do que os consumidores de outras drogas.

Diante dessa conjuntura, alguns países estão adotando o modelo utilizado pelas Drug Treatment Courts para tratarem os infratores usuários de drogas. Esse programa consiste em uma alternativa ao processo criminal convencional, no qual é oferecida ao acusado a suspensão condicional do processo, para que ele ingresse no tratamento da dependência química. Esse mecanismo tem como principais objetivos reduzir o comportamento criminoso e o consumo da droga e, aqui no Brasil, vem sendo denominado de Justiça Terapêutica.

• A taxa de reincidência (novo crime em um período de cinco anos) tem diminuído entre os sujeitos que concluem o programa, quando comparada aos sujeitos que não ingressam em tratamento. Wiseman (2005) encontrou que, enquanto a prática de uma nova infração varia de 4 a 29% entre os participantes do programa, esse número alcança os 48% em relação aos não participantes. Aliás, a maioria da doutrina americana sobre o tema aponta para a mesma direção. Estudos australianos e escoceses também apontam a redução da taxa de reincidência em amostras de infratores que concluíram satisfatoriamente a terapia disponibilizada a partir da via judicial.

O modelo de tratamento oferecido pelas Drug Treatment Courts é coercitivo, e sobre esta condição cumpre apontar alguns aspectos importantes. Embora existam posicionamentos divergentes quanto à eticidade da coercitibilidade da via terapêutica em sede judicial, a Organização Mundial da Saúde já se manifestou no sentido de que essa modalidade de ingresso no tratamento no âmbito jurídico é ética e legalmente justificada, desde que observadas as garantias individuais e respeitado o devido processo legal. Além disso, o uso da coerção para manter o sujeito engajado no tratamento pode oferecer resultados mais satisfatórios, inclusive, que os obtidos nos tratamentos voluntários.

• Um estudo de follow up de três anos investigou o ingresso no tratamento de 430 usuários de crack. Consumiam há sete anos, em média, e quase a metade fumava diariamente. Durante o período da pesquisa, 37,7% ingressou em tratamento, sendo que 43,8% desses haviam sido encaminhados pelo sistema judiciário.

Destaca-se que, nos Tribunais de Tratamento de Drogas do Chile, a pasta-base da cocaína foi apontada como o entorpecente mais utilizado dentre os participantes do programa de reabilitação, representando 67% dos casos.

• Os usuários de drogas infratores podem beneficiar-se e ser recuperados pelo tratamento via Justiça Terapêutica, que está disponível em vários Estados e Municípios do Brasil. Os profissionais das áreas da saúde e do direito podem orientar pacientes e familiares para esse recurso.

Sob uma forte polêmica, começa a funciona um acordo entre autoridades de 

São Paulo que tornará mais ágil a internação forçada de usuários de crack 

em clínicas de desintoxicação.