O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (SINVSA) e seus Desafios.

O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (SINVSA) 

e seus Desafios.

Herling Gregorio Aguilar Alonzo

Departamento de Medicina Preventiva e Social/ FCM/Unicamp.

Adriana Rodrigues Cabral

Priscila Campos Bueno

Patrícia Louvandini

Eliane Lima e Silva Cleide Moura dos Santos

Cibele Medeiros Brito Leite

Daniela Buosi

Guilherme Franco Netto

Técnicos e gestores da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde.

• No final da década de 90, a partir da concepção e implementação do Projeto Vigisus I, a Funda- ção Nacional de Saúde (Funasa), por meio do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), incluiu a estruturação da área de Vigilância Ambiental.

Em 2000, foi estabelecida como uma competência do Cenepi a gestão do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde. Nos anos de 1999 e 2000, as atividades da vigilância ambiental em saúde (VAS) foram centradas na capacitação de recursos humanos, no financiamento da construção e reforma dos Centros de Controle de Zoonose e na estruturação do Sistema de Informação de Controle da Qualidade da Água (Sisagua).

• Como consequência, também nos estados, municípios e no Distrito Federal foram priorizadas as atividades de vigilância da qualidade da água para consumo humano e a vigilância dos fatores biológicos; posteriormente, foram incorporadas ações aos fatores não biológicos, em particular as substâncias químicas

Em 2001, as competências da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde (Cgvam) foram instruídas por meio da IN Funasa nº 01/2001. Em 2003, com a reforma administrativa promovida pelo governo federal, a área de Saúde Ambiental foi incorporada ao Ministério da Saúde para atuar, de forma integrada, com as vigilâncias sanitária e epidemiológica no âmbito da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS).

• A atualização das competências se deu pela IN SVS Nº 01/2005. Nessa regulamentação, são estabelecidas como áreas de atuação do Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa): água para consumo humano; ar; solo; contaminantes ambientais e substâncias químicas; desastres naturais; acidentes com produtos perigosos; fatores físicos; e ambiente de trabalho.

Além disso, inclui os procedimentos de vigilância epidemiológica das doenças e agravos decorrentes da exposição humana a agrotóxicos, benzeno, chumbo, amianto e mercúrio. Também, define os gestores do Sinvsa nas três esferas e a forma de financiamento.

• Vale destacar que, desde o segundo semestre de 2007, as áreas de Saúde Ambiental e de Saúde do Trabalhador passaram a ter gestão única na Secretaria de Vigilância em Saúde

Componentes do sinvsa:

Situação atual da implementação e desafios

• A Vigilância em Saúde Ambiental vem se desenvolvendo de forma progressiva e com características particulares nas três esferas do SUS – federal, estadual e municipal – existindo, para tanto, uma estrutura técnico-operacional.

Além disso, algumas UFs já dispõem inclusive de normalização instituindo essa área de atuação. Os estados se encontram em um estágio de estruturação mais avançado que as capitais, desenvolvendo principalmente ações da Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiagua) e Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solo Contaminado (Vigisolo), além de atividades iniciais da Vigilância em Saúde Ambiental relacionadas à Qualidade do Ar (Vigiar).

• Tal fato deve-se, dentre outros, às prioridades do governo federal – Programa do Plano Plurianual 2004-2008 – pelas quais foram assegurados recursos para o Vigiagua e o Sistema Único de Saúde (SUS), às pactuações nas três esferas de gestão da PAP/VS e do Projeto Vigisus II.

Vigiagua:

Vigilância da qualidade da água para consumo humano:

• O Vigiagua está estruturado no âmbito do Ministério da Saúde há cerca de 10 anos. Esse Programa tem por objetivo implementar o desenvolvimento de ações com vistas a garantir à população o acesso à água com qualidade compatível ao padrão de potabilidade estabelecido na legislação vigente (Portaria MS nº 518/2004) para a promoção da saúde.

O Vigiagua encontra-se implementado e em operacionalização em todas as Secretarias Estaduais de Saúde e Secretarias Municipais Saúde das capitais com técnicos capacitados, exceto no Distrito Federal.

• Dentre as principais ações desenvolvidas, cabe destacar o monitoramento da vigilância, inspeção nas diversas formas de abastecimento de água para consumo humano, o monitoramento de investigações nas situações de surto e alimentação do sistema de informação – Sisagua

O Vigiagua direcionou esforços principalmente ao desenvolvimento de instrumentos para a implementação integral das ações de vigilância nos estados e municípios. Foram elaborados manuais; modelo de atuação que contempla o marco conceitual, campo e forma de atuação e gestão; sistema de informação; aquisição de equipamentos para monitoramento da qualidade da água em campo; e elaboração de normas técnicas; entre outros.

• Considerando os avanços alcançados, o setor saúde apresenta ainda desafios na implementação do Vigiagua no país.

Tais como:

• Definição de rotinas de validação, consistência e análises de dados do Sisagua para possibilitar a análise de situação de saúde para as três esferas de governo.
• Estabelecimento de estudos de correlação entre os indicadores epidemiológicos e ambientais e a construção de mapas de riscos em saúde.
• Implementação efetiva do Decreto Presidencial n.º 5.440/2005 que dispõe sobre o direito do consumidor às informações sobre a qualidade da água a ele fornecida.
• Concretização e conclusão da Revisão da Portaria MS n.º 518/2004.
• Maior integração com os responsáveis pela rede de laboratórios de saúde pública, vigilância epidemiológica e demais áreas internas do Ministério da Saúde, para o desenvolvimento do monitoramento da qualidade da água para consumo humano.
• Implementação da metodologia do Plano de Segurança da Água nos municípios brasileiros.
• Aprimoramento das estratégias de integração de ações entre os setores afetos à qualidade da água no Brasil, tais como: órgãos ambientais, prestadores de serviços de abastecimento, ministérios públicos, setor acadêmico etc.

Vigisolo:

Vigilância em saúde de populações expostas a áreas contaminadas:

• O Vigisolo começou ser estruturado em 2004 e tem por objetivo desenvolver ações de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Áreas Contaminadas por Contaminantes Químicos, visando recomendar e instituir medidas de promoção da saúde, prevenção dos fatores de risco e atenção integral à saúde das populações expostas, conforme preconizado no SUS.

A partir de experiências pilotos e atividades desenvolvidas em parceria com estados, municípios, academia, controle social e outros setores, o Vigisolo desenvolveu um modelo de atenção integral que inclui promoção, proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação, manutenção e vigilância à saúde de acordo com as especificidades dos territórios.

• Além disso, foram elaborados os documentos, manuais, diretrizes e a proposta de uma portaria ministerial para sua operacionalização nos SUS. O modelo é composto de cinco etapas e dois eixos transversais.

As etapas são as seguintes:

1. identificação das populações expostas;
2. Priorização;
3. Avaliação, análise de situação e/ou diagnóstico de saúde;
4. Protocolos; e
5. Implementação e rotina; e os eixos: i) educação e comunicação de risco em saúde e ii) sistema de informação.

Atualmente, todas as SES e a maioria das capitais desenvolvem ações do Vigisolo, particularmente, a identificação de populações expostas a áreas contaminadas por contaminantes químicos, atividades de capacitação e atividades inicias de articulação intra e intersetorial e acompanhamento da saúde da população exposta.

• Até 2008, mais de 500 municípios tinham identificado e registrado pelo menos uma área com população potencialmente exposta a contaminantes químicos, totalizando 2.182 em todo o país

Em função dos avanços alcançados na estruturação do Vigisolo no cenário nacional, podem ser destacados os seguintes desafios:

• Publicação de norma contendo o modelo de atenção integral à saúde de populações expostas a áreas contaminadas por contaminantes químicos pelas instâncias decisórias do setor saúde.
• Difundir e incorporar a abordagem das populações expostas a contaminantes químicos das áreas contaminadas na rotina da atenção integral à saúde.
• Aperfeiçoar estratégias de articulação intrassetorial para o desenvolvimento de ações conjuntas entre vigilância ambiental, epidemiológica e trabalhador, agentes comunitários, atenção básica e especializada, laboratórios de saúde pública, entre outras.
• Desenvolvimento de protocolos como instrumentos de organização local e regional visando à atenção integral à saúde de populações expostas a áreas contaminadas por contaminantes químicos.
• Estruturação da Vigilância em Saúde Ambiental de populações expostas a áreas contaminadas por contaminantes químicos nos municípios, considerando especialmente o princípio da equidade do SUS.
• Implantar estratégia de educação permanente e sensibilização de gestores e técnicos da vigilância em saúde ambiental.
• Inclusão do controle social e novas estratégias para participação dos movimentos sociais, além da comunidade nas discussões e definições de estratégias de atuação voltadas para vigilância em saúde de populações expostas a áreas contaminadas por contaminantes químicos.
• Articulação e atuação integrada com outras instituições, especialmente órgãos de meio ambiente.
• Desenvolvimento de atividades em consonância com a proposta do Ministério do Meio Ambiente na consolidação do Diagnóstico Nacional de Áreas Contaminadas.
• Implantar e aprimorar o componente do sistema de informação para possibilitar a análise de situação de saúde, a comunicação e divulgação de informações sobre populações expostas a áreas contaminadas a contaminantes químicos.

VIigiquim:

A vigilância em saúde ambiental relacionada às substâncias químicas:

• Na Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada às Substâncias Químicas, as ações contempladas têm por objetivo o conhecimento, a detecção e o controle dos fatores ambientais de risco à saúde, das doenças ou de outros agravos à saúde da população exposta aos contaminantes químicos, inicialmente os considerados prioritários: amianto, benzeno, agrotóxicos, mercúrio e chumbo.

O Vigiquim, além de desenvolver a proposta de modelo de atuação para os contaminantes prioritários avançou no desenvolvimento de instrumentos e implementação da vigilância epidemiológica das populações expostas a agrotóxicos por meio de notificação dos casos de intoxicação ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), além de instituir o Grupo de Trabalho permanente responsável pela elaboração e implementação do Plano Integrado de Ação de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Agrotóxicos, concluído em março de 2009.

• Na perspectiva da estruturação da vigilância em saúde ambiental para mercúrio, benzeno, amianto e chumbo, houve participação nas agendas em andamento nos diferentes fóruns, grupos de trabalho, agenda de segurança química, convenções nacionais e internacionais.

Além disso, no aprimoramento da proposta do componente do Sistema de Informação para o Monitoramento de Populações Expostas a Agentes Químicos (Simpeaq). Um desafio do Vigiquim é o aproveitamento e incorporação das experiências para conhecer o perfil de exposição a substâncias químicas, representativos para diferentes grupos da população e especificidades regionais no Brasil.

• Outro a ser destacado é a estruturação da vigilância em saúde, incluindo o componente do sistema de informação de populações expostas a mercúrio, chumbo, benzeno, amianto no SUS. No caso dos agrotóxicos, o Plano de Agrotóxicos vem possibilitar o cuidado integral da saúde das populações nos diversos processos produtivos em que são utilizados os agrotóxicos, levando-se em consideração os determinantes sociais da saúde, além de contribuir para o desenvolvimento de um modelo agrícola ecológico e sustentável no país.

O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (SINVSA) 

e seus Desafios.

Vigiar:

Vigilância em saúde ambiental relacionada à qualidade do ar:

• O Vigiar começou sua estruturação em 2001 com o objetivo de promover a saúde da população exposta aos fatores ambientais relacionados aos poluentes atmosféricos. Para tanto, adotou a estratégia de identificação das populações expostas a partir do mapeamento das Áreas de Atenção Ambiental Atmosférica de interesse para a Saúde em âmbito nacional, utilizando como ferramenta a construção de mapas de risco com informações complementares e intercambiáveis baseadas em dados de saúde, de meio ambiente, demográficos, cartográficos e meteorológicos.

Além disso, utiliza estudos epidemiológicos como instrumento de acompanhamento capaz de proporcionar um panorama da evolução da situação de saúde em uma dada localidade. Segundo o Inventario de 2007, o Vigiar encontra-se em processo de desenvolvimento e operacionalização em 24 SES e 55% das capitais.

• Atualmente, a maioria das Secretarias tem técnicos capacitados para desenvolver atividades do Vigiar. Vale registrar a atividade de acompanhamento da possível associação entre doenças respiratórias e poluentes atmosféricos em andamento nas Secretarias de Saúde do Acre, Bahia, Mato Grosso, Rio de Janeiro, São Paulo, Rio Grande do Sul e Tocantins, por meio da implantação de pilotos de Unidades Sentinelas para o Vigiar.

É importante salientar que, no transcorrer das atividades realizadas e em realização, se percebe dificuldade de continuidade das ações nos estados e municípios, seja pelo número de técnicos disponíveis para realização das atividades ou pela inexperiência no assunto, ou pela ausência ou indisponibilidade de forma sistematizada de dados ambientais em escala estadual e municipal. Além disso, são apontados outros desafios como:

• Validação do biomonitoramento da qualidade do ar como forma alternativa, por meio de espécies vegetais para identifica- ção de áreas potencialmente poluídas.
• Construção da metodologia para identificação de população exposta à polui- ção atmosférica, bem como o aperfeiçoamento da metodologia para mapeamento das áreas de atenção ambiental atmosférica de interesse para a saúde e finalização do componente do sistema de informação do Vigiar.
• Adaptação da metodologia de comunicação e avaliação de risco para a área de poluição atmosférica.
• Definição de metodologia e instrumentos para avaliar os danos na saúde humana decorrentes da utilização da matriz energética do país

Vigidesastres:

A vigilância em saúde ambiental relacionada aos desastres:

• O Vigidesastres iniciou suas atividades em 2003 com o objetivo de desenvolver um conjunto de ações a serem adotadas continuamente pelas autoridades de saúde pública para reduzir a exposição da população e dos profissionais de saúde aos riscos de desastres, bem como a redução das doenças e agravos decorrentes deles.

A partir de 2007, além da Unidade de Respostas Rápidas (URR) incorporou a Vigilância em Saúde Ambiental relacionada aos Fatores Físicos (Vigifis) e aos acidentes com Produtos Perigosos (Vigiapp).

• Esse três modelos propõem uma concepção de Vigilância em Saúde baseada na gestão do risco, que integra o processo de planejamento, organiza- ção, implementação e controle dirigido à sua redução, ao gerenciamento do desastre e à recuperação dos seus efeitos, contemplando-o em todo o seu ciclo com ações voltadas para prevenção, preparação e resposta.

A atuação de saúde em desastres está se estruturando tanto nas áreas técnicas do Ministério da Saúde como nas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, além da articulação fortalecida junto aos demais setores como a Secretaria Nacional de Defesa Civil (Sedec) do Ministério da Integração Nacional, Ministérios das Cidades e do Meio Ambiente. 

• Em 2007, foram implantados projetos piloto do Vigidesastres em oito estados, sendo eles: Acre, Distrito Federal, Espírito Santo, Mato Grosso, Paraíba, Pernambuco, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul, e, em 2008, foram adicionados os estados do Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Alagoas e Rio Grande do Norte.

Esse processo de estruturação e operacionalização, no primeiro momento, está voltado para a elaboração de mapas de risco onde são identificados as principais ameaças, as vulnerabilidades e os recursos disponíveis para subsidiar a elaboração de um plano de preparação e fortalecer a capacidade de resposta no âmbito da saúde. Dentre os desafios que se apresentam ao Vigidesastres, destacam-se:

• Aperfeiçoar estratégias de articulação intrassetorial para o desenvolvimento de ações conjuntas no âmbito do SUS, envolvendo a vigilância ambiental, sanitária, epidemiológica e saúde do trabalhador, agentes comunitários, atenção básica e especializada, laboratórios de saúde pública, entre outras, para a promoção de atenção integral à saúde.
• Normatizar, harmonizar e definir o modelo de atuação, elaboração de protocolos de atuação, desenvolvimento do sistema de informação para os componentes do Vigidesastres (desastres de origem natural, acidentes produtos perigosos e fatores físicos) e implementa- ção nas três esferas do SUS.
• Identificar ameaças e vulnerabilidades por meio do mapeamento de riscos para caracterizar as populações sob risco de exposição ou expostas.
• Promover a harmonização dos procedimentos para notificação de acidentes e desastres, visando ao registro dessas ocorrências para subsidiar a atenção integral à saúde.
• Aprimorar o desenvolvimento de políticas públicas, pesquisa científica e regulamentação legal relativas à exposição humana às radiações eletromagnéticas ionizantes e não ionizantes, além de fortalecer o modelo de atuação do Vigifis baseado no conceito de mapa de exposição, que registra a intensidade da exposição sobreposta à dinâmica populacional e estruturas urbanas.
• Fortalecer e aprimorar a atuação do SUS em emergências de saúde pública para desastres

Outras atividades estruturais: 

Da vigilância e promoção da saúde da CGVAM:

• A CGVAM, em parceria com áreas da saúde, vem trabalhando na concepção e construção de uma rede de laboratórios de vigilância em saúde ambiental e avaliação de empreendimentos de relevância para o governo federal. Além disso, tem participação em grupos de trabalho, câmaras técnicas, redes, programas, projetos, fóruns regionais, nacionais e internacionais que tratam do tema saúde e ambiente. Também implementa cooperação técnicas em saúde ambiental com países das Américas

A CGVAM também financia projetos e pesquisas visando ao aprimoramento e fortalecimento de suas ações, tendo como parceiros universidades, instituições e órgãos de fomento e referência em pesquisa no Brasil, assim como o apoio da Coordena- ção Geral do Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços e o Departamento de Ciência e Tecnologia, responsáveis pela gestão das pesquisas no âmbito da SVS e MS respectivamente. Desta forma alguns dos desafios acima apontados se aplicam a diversos componentes do Sinvsa, bem como os seguintes:

• Atender às demandas laboratoriais da VSA, principalmente aquelas de maior complexidade geradas pelo Vigisolo, Vigiagua, Vigiar e Vigiquim.
• Implementar programa de educação permanente e comunicação de risco em saúde ambiental para atender às necessidades dos profissionais de saúde e às demandas da população.
• Desenvolver e implantar modelo de atuação para inserção da saúde nos processos de licenciamento ambiental de empreendimentos nas três esferas do SUS;
• Internalização e implementação de políticas e consequentes compromissos de fóruns e convenções internacionais.
• Há necessidade de rearranjos organizacionais para se estimular parcerias inovadoras e fomentar a criação de ambientes saudáveis que apóiem o bem estar humano.
• No tocante ao controle social, além do destaque dos conselhos, novos mecanismos de participação da sociedade devem ser identificados, desenvolvidos e efetivados para garantir a representatividade da população.
• No campo da formulação teórico conceitual, há necessidade de aproximar os grupos acadêmicos, de pesquisa, com os profissionais da saúde ambiental, no sentido de problematizar e reconstruir a interface entre saúde e ambiente.

Do ponto de vista legal e normativo, apresenta-se a necessidade de explorar a temática de saúde e ambiente na perspectiva da criação de novos instrumentos, além da harmonização e efetivação do arcabouço jurídico-normativo que perpassa a saúde ambiental, como aprimorar e atualizar os processos de atenção, vigilância, gestão, educação e sistematização de informação em saúde, para assegurar a execução de projetos, programas e ações concretas e oportunas que possibilitem a materialização de uma política nacional de saúde ambiental que se traduza em promoção da qualidade de vida e da defesa do ambiente.

Referências Bibliográficas:

BRASIL (1). Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Instrução Normativa nº1, de 25 de setembro de 2001. Brasília, 2001.

BRASIL (2). Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Instrução Normativa nº1, de 7 de março de 2005. Brasília, 2005.

BRASIL (3). Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Relatório de Gestão - Vigilância em Saúde Ambiental - 2007. Documento de circulação restrita. Brasília, 2008

BRASIL (4). Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. IV Inventário Nacional da Vigilância em Saúde Ambiental - 2007. Brasília, 2006.

BRASIL (5). Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Documentos do VIGIAGUA, VIGISOLO, VIGIAR, VIGIDESASTRES, VIGIGUIM. Ministério da Saúde. [acesso em Abril 2009]. Disponíveis em: www.saúde.gov.br/svs

BRASIL (6) Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Subsídios para construção da Política Nacional de Saúde Ambiental / Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde. Brasília. Editora do Ministério da Saúde, 2007.

O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (SINVSA) 

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