Gerenciamento de resíduos hospitalares

Os riscos referentes ao caráter infectante dos resíduos hospitalares exige 

cuidados específicos na hora do descarte.

• O aumento da produção de resíduos sólidos representa hoje, um dos graves problemas ambientais. O crescimento acelerado das cidades, nas quais, grande parte da população vive, o aumento do consumo e as mudanças na composição dos materiais justificam a preocupação das administrações públicas. O resíduo sólido é produzido, sobretudo nas áreas urbanas onde se concentram os maiores contingentes de pessoas e se desenvolvem predominantemente atividades de transformação dos produtos que vêm da área rural e ainda onde se efetiva o consumo (CAMPINAS, 1996).

Como resíduo sólido, ou simplesmente "lixo", considera-se todo e qualquer material sólido proveniente das atividades diárias do homem em sociedade, cujo produtor ou proprietário não o considere com valor suficiente para conservá-lo (SMA, 1998). As origens dos resíduos sólidos podem ser diversas: industrial, doméstica, hospitalar, comercial, agrícola, de limpeza de vias públicas, entre outras.

• Composto de uma diversidade de materiais e substâncias, no Brasil, os resíduos sólidos são classificados pela Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), Norma NBR- l0004 (ABNT, 1987) em diferentes categorias, como conseqüência direta da necessidade de caracterização destes quanto ao seu potencial de periculosidade, investigando sua origem, sua composição qualitativa e quantitativa e seus principais efeitos sobre os seres humanos e o ambiente. De acordo com esta norma, o resíduo sólido pode ser classificado em função do seu potencial perigoso em: Classe I (material perigoso); Classe 11 (material não inerte); Classe 111 (material inerte).

O gerenciamento inadequado dos resíduos sólidos pode resultar em riscos indesejáveis às comunidades, constituindo-se, ao mesmo tempo, em problema de saúde pública e fator de degradação do ambiente, além, é claro, dos aspectos sociais, estéticos, econômicos e administrativos envolvidos. A variedade e a quantidade de resíduos, que passaram a ser gerados com o avanço tecnológico, trouxeram cada vez mais problemas de contaminação do meio ambiente (água, ar e solo), de higiene e saúde, além da preocupação quanto à escolha de locais para a disposição, destino adequado, processos de tratamento e redução da geração.

• O equacionamento desses problemas, bem como o melhor aproveitamento das áreas destinadas à disposição e ao tratamento dos resíduos sólidos, a busca de novas tecnologias para minimização e o reaproveitamento dos mesmos tornaram-se, diante da nova realidade urbano-industrial, em nível mundial, um fator vital no planejamento urbano. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), mais de dois terços da população mundial não possuem técnicas e equipamentos adequados para a disposição final de seus resíduos, o que leva a um círculo vicioso que inclui doenças e degradação ambiental e cujas conseqüências são: astronômicos custos econômicos, ambientais e sociais (CAMPINAS, 1996).

No Brasil, a disposição clandestina, realizada indiscriminadamente desde o século passado, em locais totalmente inadequados como: valas, depressões naturais, barrancos, margens de rios a céu aberto ou em aterros desprovidos de qualquer tratamento adequado, prática ainda utilizada em muitas localidades, não mais atende à demanda crescente de destinação.

• Dentro da problemática da geração, tratamento e disposição final dos resíduos sólidos, como qualquer atividade humana, os estabelecimentos prestadores de serviços de saúde geram resíduos sólidos, que em termos quantitativos representam uma pequena parcela do total produzido em uma cidade, entre I a 2%. Apesar disso, ocupam lugar de destaque uma vez que podem afetar a saúde pública e o meio ambiente aos quais somam-se as deteriorações estéticas da paisagem natural e dos centros urbanos.

O manejo interno e externo dos resíduos de serviços de saúde (RSS) dos estabelecimentos geradores tem sido motivo de preocupação, atribuído ao seu potencial de risco de contaminação e proliferação de doenças por vírus e bactérias patogênicas, necessitando de uma forma diferenciada de abordagem (REGO at al., 1993). Devido, tradicionalmente à prioridade dos estabelecimentos de saúde centrarem sua atenção no paciente, não era dada a importância devida aos problemas ambientais que poderiam causar, criando-se um círculo vicioso de enfermidades derivadas do manejo inadequado de seus resíduos (MONGE, 1997).

• Do ponto de vista sanitário, a eliminação dos RSS sem tratamento é considerada inaceitável, pois em muitos lugares os resíduos são dispostos a céu aberto, nos quais, geralmente são praticadas atividades de recuperação de materiais sem nenhum controle, sendo que as pessoas envolvidas nessas atividades são expostas de forma direta aos resíduos contaminados (KOPYTYNSKI, 1997).

Embora exista periculosidade, em parte dos resíduos gerados nos estabelecimentos de saúde e a mesma seja prevista em norma e o tratamento dos RSS imposto por lei (CONAMA, 1993/2001), poucos municípios brasileiros efetivamente dispõem de tratamento e disposição final para esses resíduos, em função de fatores conjunturais diversos.

• Conforme pesquisa realizada pelo IBGE (Instituto de Brasileiro de Geografia e Estatística) em 2000, eram gerados cerca de 4.000 (t/dia) de RSS a partir de 5.570 municípios brasileiros, dos quais 800 (t/dia) eram resíduos perigosos (infectantes, químicos e radioativos). Das prefeituras ouvidas apenas 14% (779 cidades) disseram tratar os seus resíduos adequadamente (resoluções No 5/93). Por outro lado, 22% (1.193 cidades) admitiram jogar os RSS no ambiente sem nenhum tipo de tratamento, 37% (2.041 cidades) não coletavam os RSS de forma diferenciada e 28% (1.557 cidades) responderam que os RSS eram queimados a céu aberto ou dispostos em locais não adequados. Entre os municípios que responderam não tratar de forma adequada os seus RSS estão o Rio de Janeiro e Belo horizonte, que juntos somavam 78,4 (t/dia) de RSS. Das capitais somente São Paulo (SP) e Rio Branco (AC) usavam incineração e microondas para tratar os resíduos (VIVEIROS, 2002).

Segundo JURAS (2000) a grave situação quanto ao tratamento dos resíduos sólidos no Brasil é resultado da falta de recursos destinados ao setor, despreparo e desinteresse das administrações municipais, bem como a falta de cobrança por parte do Ministério Público e da população como um todo, uma vez que a negligência com os RSS pode ser enquadrada na Lei de crimes ambientais.

• As principais tecnologias empregadas no tratamento de RSS, atualmente incluem:tratamento convencional por incineração e as tecnologias alternativas como: autoclavagem, microondas, desinfecção química, radiação, entre outras.

A motivação desta pesquisa está na necessidade de se desenvolver e implantar novas tecnologias que minimizem o impacto ambiental causado pela grande quantidade de resíduos sólidos, em particular do resíduo hospitalar, gerada atualmente. Formas alternativas de tratamento que possam minimizar o volume e a o grau de periculosidade (modificações físicas, químicas ou microbiológicas) de determinados tipos do resíduo hospitalar, poderão contribuir para reduzir custos de transporte e disposição final, tomar os resíduos mais aceitáveis para a incineração e disposição em aterros sanitários, melhorar as condições higiênicas do resíduo e reduzir o seu potencial de risco de contaminação do meio ambiente.

Resíduos de Serviços de Saúde:

Definição:

• A Associação Brasileira Normas Técnicas - ABNT, no ano de 1993, propôs normas para terminologia (ABNT, (1993a), classificação (ABNT, 1993b) e procedimentos para o manejo de resíduos provenientes de estabelecimentos geradores (ABNT, 1993c ), a partir das quais adotou a terminologia: resíduos de serviços de saúde (RSS) para designar tais resíduos. Segundo a ABNT (1993a), estabelecimentos geradores são instituições que, em razão de suas atividades, produzem resíduos de serviços de saúde.

O Conselho Nacional do Meio Ambiente - CONAMA (2001), conforme a Resolução NQ 283, de 12 de julho de 2001, define resíduos de serviços de saúde (RSS) como: 

• a) aqueles provenientes de qualquer unidade que execute atividades de natureza médico-assistencial humana ou animal; 
• b) aqueles provenientes de centros de pesquisa, desenvolvimento ou experimentação na área de farmacologia e saúde; 
• c) medicamentos e imunoterápicos vencidos ou deteriorados; 
• d) aqueles provenientes de necrotérios, funerárias e serviços de medicina legal; e 
• e) aqueles provenientes de barreiras sanitárias.

A ABNT (1987), norma NB -10004: resíduos sólidos e sua revisão PN 1:603.06-008 "Resíduos Sólidos" - Classificação, classifica os resíduos patogênicos (infectantes) de serviços de saúde como pertencentes à CLASSE I, ou seja, perigosos. Resíduo infectante, de acordo com ABNT (1993a) é o resíduo de serviço de saúde que devido suas características de maior virulência, infectividade e concentração de patógenos, apresenta risco potencial adicional à saúde pública.

• O CONAMA (2001) dispõe sobre o plano de gerenciamento, tratamento e destinação final dos RSS, portos, aeroportos, terminais rodoviários e ferroviários. A Resolução Conjunta SS/SMA/SJDC-1, de 29 de Junho de 1998 (SÃO PAULO, 1998) aprova as diretrizes básicas e regulamento técnico para a apresentação e aprovação do Plano de Gerenciamento de resíduos de serviço de saúde no Estado de São Paulo.

A World Health Organization - WHO (1999) classifica as fontes de geração de RSS de acordo com a quantidade de resíduos gerados, respectivamente em: grandes geradores e pequenos geradores, conforme os Quadros 2.1 e 2.2. A legislação em muitos Estados Americanos especifica como pequenos geradores àqueles estabelecimentos que produzem entre 18 e 1 00 kg de resíduos por mês.

Os locais mais comuns da destruição do lixo hospitalar são as usinas, pois a incineração gera energia térmica suficiente para mover as turbinas.

Classificação de RSS:

• Qualitativamente, os RSS, particularmente os provenientes de hospitais, são constituídos por uma grande variedade de elementos, incluindo-se aqueles considerados similares aos domésticos, além daqueles específicos de origem biológica, química e radioativa (AKUTSU E HAMADA, 1993). Alguns resíduos com qualidades químicas ou físicas são semelhantes aos resíduos industriais perigosos. Porém, o grupo que mais se destaca é o dos resíduos infectantes que constitui o maior grupo entre os RSS perigosos, embora, dificilmente ultrapassem a quantidade daqueles classificados como comuns (RIBEIRO FILHO, 1999).

A classificação facilita uma segregação apropriada dos RSS reduzindo riscos sanitários e custos no gerenciamento dos mesmos, uma vez que os sistemas de tratamento mais caros e seguros se destinam à fração dos RSS, para a qual o tratamento seja necessário e não para todos os resíduos (CEPIS, 1997a).

• O CONAMA (2001), conforrne Resolução Nº 283 de 12 de julho de 2001, Anexo I, classifica os RSS em quatro grupos, conforrne mostrado no Quadro 2.3. A norrna NBR-12808 (ABNT, 1993b) classifica os RSS em três tipos: tipo A -resíduos infectantes, tipo B - resíduos especiais: radioativos, farmacêuticos e químicos perigosos e tipo C - resíduos comuns.

Em nível internacional, algumas das organizações que definem e classificam os RSS são: Environmental Protection Agency (EPA), Center for Disease Control (CDC), Health Safety Comission (HSC), World Health Organization (WHO), Conselho Panamericano de Ingenieria Sanitária (CEPIS), entre outras.

Riscos atribuídos aos RSS:

• A questão dos riscos à saúde pública e ao meio ambiente associados aos resíduos de serviço de saúde tem sido um assunto polêmico. De um lado, os que vêem um grande potencial de contaminação do homem e do meio ambiente a partir de RSS considerados perigosos gerados nos estabelecimentos de saúde e por isso defendem seu manejo de forma diferenciada. De outro lado, os que consideram desnecessário o manejo diferenciado de determinados tipos de RSS, classificados como infectantes, pois resultados de pesquisas publicados na literatura têm mostrado que os resíduos domésticos podem apresentar contaminação microbiológica comparável à contaminação de RSS.

Algumas considerações discutidas na literatura sobre o assunto serão citadas a seguir:

• Conforme a WHO (1999), a exposição aos RSS com potencial perigoso pode resultar em doenças ou lesões aos trabalhadores (da área de saúde e setores relacionados como coleta, tratamento e disposição final) e ao público em geral; degradação estética e contaminação do meio ambiente. A natureza perigosa dos RSS pode ser devido a uma ou mais das seguintes características: presença de agentes infecciosos, presença de perfurantes ou cortantes, presença de genotóxicos, presença de substâncias químicas tóxicas ou perigosas ou fármacos e presença de radioatividade.

Os principais grupos em risco são (WHO, 1999): médicos, enfermeiras, auxiliares e pessoal da manutenção dos hospitais, pacientes dos estabelecimentos, visitantes dos estabelecimentos, trabalhadores dos serviços de apoio ao estabelecimento de saúde como: lavanderias, manuseio de resíduo e transporte e trabalhadores das unidades de tratamento e disposição final (tais como: aterros sanitários ou incineradores, entre outros), incluindo garis.

Potencial perigoso de RSS Infectantes (RSSI):

• O potencial perigoso que os RSS infectantes apresentam e a possibilidade de causarem contaminação dos seres humanos e do meio ambiente são as principais preocupações de profissionais da área de saúde, limpeza pública, ambientalistas e do público em geral. Tal fato, faz com que os RSSI sejam manuseados de forma diferenciada dos demais RSS.

A EPA (1992) cita que os RSS infectantes são manuseados universalmente como resíduos perigosos, levando em consideração as suas fontes, visto que: o potencial infectante não pode ser determinado pela aparência; a fonte particular de contaminação dos itens e/ou sua natureza infectante não podem ser identificadas e, é impossível e impraticável testar cada item quanto ao seu conteúdo de patógenos.

Segundo a Agency for Toxic Substances and Disease Registry- ATSDR (1990) é improvável que agentes infectantes, presentes nos resíduos, sejam introduzidos em um hospedeiro pelo trato respiratório, trato urinário, trato gastrointestinal, mucosas da boca,olhos e nariz, se boas práticas de higiene pessoal forem utilizadas (para evitar, por exemplo, ingestão ou injeção). Da mesma forma, cita que o potencial para se adquirir uma infecção a partir do contato com os RSSI é inexistente, pois, para que haja uma infecção a partir desse contato (com exceção dos perfurantes e cortantes) é necessário que cada um dos seguintes eventos ocorram em seqüência: o indivíduo deve entrar em contato direto com o RSSI; o RSSI deve conter microrganismo patogênico viável em número suficiente para causar a infecção; uma lesão deverá ocorrer após esse contato (criando uma porta de entrada ou essa porta de entrada já deverá existir: perfuração, escoriações e cortes); um número suficiente do agente infeccioso viável deverá entrar em um hospedeiro susceptível (via porta de entrada) e então o agente causa a infecção que poderá ou não resultar em doença clínica.

• As culturas concentradas de micro-organismos patogênicos (número elevado de células) e os perfurantes e cortantes (particularmente, agulhas hipodérmicas) são, provavelmente, os itens dos RSSI, que apresentam o maior potencial de risco à saúde. Os perfurantes e cortantes não só podem criar uma porta de entrada (cortes e perfurações), como também podem infectar se estes possuírem o agente infectante. Por causa desse duplo risco os perfurantes e cortantes são considerados os RSSI mais perigosos desta classe de resíduos (WHO, 1999).

Há particular preocupação acerca da contaminação de pessoas com o Humam Immunodeficiency Vírus (HIV) e vírus das Hepatites B e C, para os quais, há fortes evidências de transmissão via RSSI. Estes vírus são, geralmente transmitidos devido aos acidentes com perfurantes e cortantes contaminados com sangue humano. Os profissionais da área de enfermagem, trabalhadores que manuseiam os resíduos interna e externamente ao estabelecimento, bem como catadores de resíduos são os grupos com maior risco de contraírem tais infecções. Este tipo de risco entre os pacientes é considerado muito baixo, segundo a WHO (1999).

• Esses dados foram obtidos pela ATSDR (1990) que, na ocasião emitiu as seguintes conclusões: as lesões ocorreram devido ao reencape de agulhas hipodérmicas antes da disposição dentro dos contêineres, abertura desnecessária dos contêineres e a utilização de materiais não resistentes à perfuração na manufatura dos mesmos.

De acordo com a FUNDAÇÃO NATURA (1997), a transmissão de doenças intra-hospitalar pode ser facilitada por um manejo inadequado dos RSSI, aumentando os dias de internação, custos de internação e mortalidade. E sugere a possibilidade de que a exposição prolongada a contaminantes infectantes ou tóxicos, mesmo em níveis baixos, pode aumentar a susceptibilidade das pessoas expostas para desenvolver enfermidades.

• Conforme RIBEIRO FILHO (1999), os casos de danos à saúde pública e ao meio ambiente, citados na literatura, estão sempre relacionados a alguma irregularidade como: sistemas de tratamento e disposição final não licenciado ou desvio de resíduos para disposição imprópria.

De acordo com ZANON (1990), RUTULA e WEBER (1991) e BYRNS e BURKE (1992) a possibilidade de transmissão de agentes infectantes a partir dos RSSI para um hospedeiro, com exceção dos perfurantes e cortantes, é desprezível devido entre outras coisas: ao perigo associado às práticas de disposição não terem sido comprovadas, à baixa probabilidade de exposição aos mesmos e à baixa expectativa de vida dos micro-organismos fora do hospedeiro. Conforme TUMBERG e FROST (1990) o potencial de transmissão de doenças ao público a partir dos agentes infectantes presentes em alguns tipos de RSS pode ser considerado muito baixo, se forem observadas as regulamentações de armazenagem e disposição final. Os mesmos autores mencionam ainda, que resíduos domésticos não tratados são tão infectantes, quanto os RSS, haja vista, a maioria das infecções ocorrerem em casa.

• Algumas investigações acerca do conteúdo microbiológico dos RSSI foram realizadas como uma maneira de buscar evidências do grau de contaminação desses resíduos como segue:

MATTOSO (1996), em sua pesquisa utilizou como indicadores: Echerichia coli, Pseudomonas aeroginosa, Staphilococcus aureus e Enterococcus spp, pms são micro-organismos comumente utilizados em análise microbiológica de água de abastecimento e águas residuárias. A investigação foi realizada em amostras provenientes da UTI pediátrica. Os resultados mostraram a identificação positiva dos micro-organismos indicadores em 20 amostras das 36 analisadas. Outros micro-organismos também foram identificados nas amostras de RSSS: Bacillus sp, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophylia, Flavobacterium meningosepticum, Klebsiella sp, Proteus sp, Enterobacter sp. SILVA (1993) identificou algumas espécies de micro-organismos em estudo realizado em três estabelecimentos de assistência à saúde na cidade de Campinas (SP).

• Neste estudo foram utilizados como micro-organismos indicadores Staphilococcus Aureus, Salmonella sp, para os quais os testes foram negativos e Mycobacterium tuberculosis, cuja identificação positiva ocorreu somente em uma amostra. No caso de um dos estabelecimentos de saúde investigados, as áreas estudadas foram: UTI, Pronto Socorro (PS), enfermaria (ENF), centro cirúrgico (CC), cozinha (COZ) e escritório (ESC). A área mais contaminada foi a enfermaria que apresentou um número maior de espécies. O centro cirúrgico foi a área menos contaminada. NODA e RÊGO (1993), realizaram estudos microbiológicos em amostras provenientes de setores como pronto socorro, ambulatórios, setor de enfermagem e internação, copa/cozinha, centro cirúrgico e UTI de dois hospitais. Nessas amostras foram identificadas: Staphilococcus aureus e Coliformes fecais.

ALTHAUS at al (1983) apud COLLINS e KENNEDY (1992) examinaram 21 amostras de resíduos domésticos e 264 amostras de diversas áreas de um hospital. Eles verificaram que os resíduos domésticos eram mais contaminados com patógenos que os RSS em número de células viáveis. Sendo que em algumas amostras de RSS nenhum micro-organismo foi encontrado. Vinte e uma (21) espécies de micro-organismos patogênicos (bactérias e fungos) foram identificadas no RSS, sendo 12 destas espécies, também identificadas nos resíduos domésticos. No Quadro 2.6, mostra-se uma compilação desses resultados, contudo o autor não discrimina, entre as espécies identificadas, quais as encontradas nos resíduos domésticos.

• Os conteúdos microbiológicos de RSS e resíduos domésticos foram comparados por MOSE E REINTHALER (1985). Os resultados mostraram um maior número de espécies de micro-organismos nos resíduos hospitalares, porém os resíduos domésticos apresentaram-se, quantitativamente mais contaminados, especialmente por bactérias fecais. KALNOWSKI at al (1983) analisaram resíduos provenientes de várias áreas de um hospital (centro-cirúrgico, UTI, enfermaria), bem como resíduos domésticos. Concluiu que os RSS eram menos contaminados que os domésticos, com relação à presença de coliformes. Os resíduos domésticos apresentaram um número maior de coliformes quando comparados aos RSS, sendo a carga bacteriana das áreas do hospital de 10 a 100.000 vezes menor que a dos resíduos domésticos.

De acordo com a WHO (1999), poucos dados são disponíveis acerca dos impactos à saúde e ao meio ambiente, devido à exposição aos RSS perigosos. Uma melhor avaliação de riscos e efeitos da exposição permitiriam melhorias significativas no gerenciamento dos resíduos e no planejamento de medidas de proteção mais adequadas. 

• A grande diversidade de resíduos perigosos que podem estar envolvidos e as circunstâncias da exposição, também são problemáticos em todas as avaliações. Isso impede não somente o desenvolvimento de pesquisas analíticas unificadas, avaliação de exposição e efeitos, mas também a generalização de qualquer inferência analítica acerca de uma população específica exposta aos resíduos. Assim, sugere pesquisas adicionais para aumentar os conhecimentos sobre: a extensão da contaminação dos RSS; o nível do risco de contaminação da população exposta por rotas digestivas, respiratórias e percutâneas; e crescimento e sobrevivência de micro-organismos durante a armazenagem.

Impactos químicos, farmacêuticos, genotóxicos e radioativos:

• Não houve comprovação científica de incidentes ocorridos com o público em geral, devido aos produtos químicos e farmacêuticos provenientes de RSS. Os casos de lesões ou intoxicações, documentados, resultaram de manuseio impróprio dos produtos dentro dos estabelecimentos. Nenhuma publicação reportou efeitos adversos à saúde, resultantes de gerenciamento inadequado de resíduos genotóxicos (WHO, 1999). Com exceção do caso de Goiânía (Brasil), ocorrido em 1988, cujo acidente foi atribuído à disposição inadequada de uma fonte de radiação proveniente de um instituto de radioterapia, não há dados disponíveis sobre impactos à saúde a partir de RSS radioativos.

Pode ser que casos tenham ocorrido, mas não foram documentados e assim, os casos conhecidos são atribuídos: à falha de segurança na operação de aparelhos de raios-X, ao manuseio impróprio de soluções usadas em radioterapia ou controle inadequado de radioterapia (WHO, 1999).

Das três grandes classes de lixo existentes, quais sejam, o urbano, o industrial e o hospitalar, este último merece algumas considerações especiais, porque ele tem que ser visto especialmente.